Телефон: +49-89 740-16-963 E-Mail:
 
 
 
Главная страница О компании Наши услуги Клиники Германии Курорт Бад Вильдунген Отзывы о лечении в клиниках Германии Контакт Запрос на лечение в Германии
Запрос на лечение Скачать анкету в DOC

Главная страница >   запрос на лечение в клиниках Германии 

Запрос на лечение
Заполните пожалуйста ниже приведённую анкету и отправте её, нажав на клавишу "Отправить запрос". Через некоторое время Вы получите ответ о возможности проведения лечения в указанные Вами сроки.



Фамилия, имя, отчество:  
"Фамилия, имя, отчество:
(согласно загранпаспорта)"		  
Дата рождения:  
Почтовый адрес:  
Телефон с кодом:  
Факс:  
E-Mail:  
Контактное лицо
(Ф.И.О., телефон, E-Mail):		  
"Основной диагноз и
проведённое лечение:"		  
"Осложнения и
сопутствующие заболевания:"		  
Цель приезда:  

Предполагаемая дата:

  

 
 

 
rss
Карта